Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan pelastuslaitoksen paloveneen uppoamisesta Vaasan edustalla viime lokakuussa.
Ensihoitotehtävälle matkalla ollut palovene Helga ajautui navigointivirheen vuoksi veneväylän ulkopuolelle, sai pohjakosketuksen ja upposi. Onnettomuus tapahtui saaristossa noin 10 kilometriä Vaasan keskustasta lounaaseen.
Veneen kyydissä olleet kaksi palomiestä ja kaksi ensihoitajaa saatiin pelastettua ennen veneen uppoamista. Merivartiosto pelasti heidät ennen keulan painumista veden alle ja veneen uppoamista noin neljän metrin syvyyteen. Onnettomuushetkellä alkuillasta 24. lokakuuta oli tyyni sää ja täysin pimeää.
Paloveneen uppoamisen vuoksi keskeytynyt ensihoitotehtävä suoritettiin loppuun Rajavartiolaitoksen helikopterilla.
Ohjaamossa navigointia vaikeuttavia puutteita
Tutkinnan havaintojen mukaan veneen käyttäjien koulutus oli puutteellista.
– On veneen omistajan, joka tässä tapauksessa oli pelastuslaitos, velvollisuus huolehtia, että venettä ohjaa ammattitaitoinen henkilöstö, sanoi Otkesin johtaja Veli-Pekka Nurmi tiedotteessa.
Otkesin mukaan myös veneen ohjaamon ergonomiassa havaittiin navigointia vaikeuttavia puutteita, jonka hankaloittivat tähystämistä sekä navigointilaitteiden turvallista ja tehokasta käyttöä.
– Veneen ohjaamon ergonomiset ratkaisut tulee toteuttaa niin, että ne auttavat havaitsemaan ja vähentämään virheiden syntymistä. Näihin puutteisiin ei ollut kiinnitetty huomiota päivittäisessä käytössä eikä tehdyissä tarkastuksissa, kommentoi tutkinnanjohtaja Risto Haimila tiedotteessa.
Tilanteen vakavuutta ei heti tiedostettu
Otkesin mukaan hätämerkinanto- ja pelastautumisvälineiden vaikea saavutettavuus ja miehistön kokemattomuus niiden käytössä pahensivat tilannetta ja vaikeuttivat pelastustoimia.
Otkesin mukaan tilanteen vakavuutta ei heti tiedostettu. Veneen miehistö uskoi, että pelastustoimen johtamisjärjestelmät seuraavat automaattisesti yksiköiden sijaintia ja niissä on hyvä tilannekuva tapahtumasta.
– Veneen ja siinä olleiden henkilöiden käyttämien Peke- ja Virve-järjestelmien paikannusominaisuuksia ei ollut aktivoitu, joten onnettomuuspaikan löytäminen osoittautui haastavaksi. Lopulta paikantaminen tehtiin Virve-puheviestinnän avulla, Otkes luonnehti .
Myös tiedonkulussa oli toivomisen varaa
Lisäksi tutkinta osoitti, että laivaisännän rooli aluksen teknisen kunnon ja kunnossapidon osalta ei ollut kaikilta osin selvä. Otkesin Veli-Pekka Nurmen mukaan toiminnan turvallisuutta pystytään lisäämään selkeyttämällä laivaisännän vastuita.
Otkes kertoi myös, että ensihoitotehtävän kiireellisyyden vuoksi ensihoitajat päätettiin kuljettaa alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen paikalle pelastuslaitoksen paloveneellä, mikä selvisi ensihoitajille vasta satamassa. Puutteellisen tiedonkulun vuoksi ensihoitajat eivät osanneet varustautua tehtävälle oikein, kuten ottamalla pelastuspukua mukaan.
Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden seurausten vähentämiseksi Otkes suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa sairaanhoitopiirejä tarkentamaan ohjeistustaan muun muassa ensihoitotehtävien johtamisesta. Lisäksi Otkes suosittaa, että sisäministeriö tarkentaa ohjeistusta paikannuksen käytöstä Virve-päätelaitteissa.